Форма № 21
Утверждена 
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от  31.10.98 г. № 1274

В отдел ЗАГСа	Администрации МО «Балезинский район»	
от	Васильева Василия Петровича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	д. Каменное Заделье,	
ул. Цветочная, д. 289	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	94 05	№	789654		
выдан	Балезинским РОВД УР	

«	15	»	декабря		2005	 г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в отношении ребенка
Велькова Владислава Васильевича	
фамилия, имя, отчество ребенка	
Дата рождения «	28	»	февраля		2001	 г.	
Место рождения	п. Балезино, Балезинский район, Удмуртская Республика	
Отцом ребенка признан	Васильев Василий Петрович	
	фамилия, имя, отчество	
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия	Васильев	, имя	Владислав	, отчество	Васильевич	

Место государственной регистрации	Отдел ЗАГС Администрации Балезинского района	
	наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «	05	»	марта		2001	 г., а/з №	256	

Документ необходим	взамен  утраченного	

«		»				 г.		
							подпись