Форма № 22
УТВЕРЖДЕНА		
						Постановлением Правительства Российской Федерации
						от 31.10.98 г. № 1274

В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№			
выдан		

«		»				 г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени		
	
фамилия, имя, отчество ребенка	
После перемены имени присвоены:
фамилия		, собственно имя		, отчество		

Место государственной регистрации		
	наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «		»				 г., а/з №		

Документ необходим		

«		»				 г.		
							подпись