Главе Администрации 
муниципального образования «Балезинский район»

от ____________________________________
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
______________________________________
(место жительства)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя 
______________________________________
электронный адрес (при наличии)

Заявление 
о предоставлении земельного участка 

Прошу предоставить в ______________________ без проведения торгов, в соответствии со
                                                                  (в аренду или в собственность)
статьей 39.18 Земельного кодекса РФ, земельный участок площадью ___________ кв.м (га), с кадастровым номером 18:02: ________________________, расположенный по адресу (адресный ориентир) : _______________________________________________________________________.
Цель использования земельного участка ______________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 (индивидуальное жилищное строительство; ведение личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта; садоводство; дачное хозяйство; крестьянское (фермерское) хозяйство)

Физическое лицо (представитель физического лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен на обработку своих персональных данных, указанных в заявлении, Администрацией муниципального образования (далее – Администрация) в целях предоставления ему муниципальной услуги. С персональными данными Администрацией могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение в соответствии с законодательством Российской Федерации (в том числе передача), обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие дано до окончания срока хранения документов в Администрации, установленного номенклатурой дел Администрации. Физическому лицу (представителю физического лица) известно, о возможности отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в Администрацию.

Подпись заявителя (представителя  по доверенности от _________ г.    № ____)
                                                     ________________________/__________________/